Contactご紹介・お問い合わせ

ご紹介をいただける先生方へ

当医院では、他の医院様からの患者様の紹介を承っています。他の医院様の大切な患者様の治療に関して責任を持って西田が担当します。
ご紹介いただける先生方の負担を軽減し患者様には満足の治療を提供するシステムです。
ご紹介いただいた患者様へは補綴処置などは一切行わず、根管治療が完了後、必ず紹介いただいた医院様へお帰りいだいています。患者様をお預かりいただいた後も密に連絡を取り合って、患者様の状況については逐一報告させていただきますので、どうぞご安心ください。

以下のフォーム、またはFAX:093-967-0407 (紹介状のダウンロードはこちら)からご連絡ください。

 

患者様ご紹介の流れ

1.フォームの入力、または紹介状を送付
2.予約
当院より患者様への連絡、ご予約の確定、および先生へのご報告
3.治療開始~治療完了
治療が完了しましたら、先生へご報告いたします。郵送にて報告書をお送りいたします。

 

* は必須項目です。

*貴院名
*貴院住所
*貴院TEL
貴院メールアドレス
*ご担当医様
*患者様氏名
* 患者様氏名
(ふりがな)
患者様生年月日(西暦)
患者様性別 男性
女性
* 患者様TEL
部位
急性症状 あり
なし
ご依頼内容 カウンセリングのみ
根管治療
穿孔修復
生活歯髄療法
異物除去
破折診断
外科的歯内療法
その他
レジン支台築造による歯冠側封鎖 あり
なし
その他、特記事項や連絡事項について

 

ご予約内容の返信メールが 「nishida@clara-dc.com」 から届きます。
迷惑メール設定を行っている場合は 「nishida@clara-dc.com」 からのメールを受信出来るようお手持ちのスマートフォン、 携帯電話等の受信設定の変更をお願い致します。